САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА (ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ)
Сахарный диабет 2-го типа — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. (ВОЗ, 1999 г.).
Подавляющее большинство больных сахарным диабетом (около 85%) страдают инсулино-независимым (II тип) сахарным диабетом.
Многие годы бытовало мнение, что сахарный диабет 2-го типа протекает более легко, чем диабет 1-го типа. Действительно, в случае своевременного выявления заболевания и правильно выработанной тактики компенсации углеводного обмена, тщательного контроля сахара крови и т.п . с этим типом диабета вполне можно «дружить», на годы отодвигая развитие осложнений диабета. Однако, коварство 2-го типа сахарного диабета, его распространенность в популяции, тенденция к быстрому росту числа болеющих делают проблему сахарного диабета 2-го типа одной из актуальнейших проблем современной медицины.
 В отличие от диабета юношеского, симптомы сахарного диабета 2-го типа появляются постепенно, исподволь. Обычно больные ходят с нераспознанным сахарным диабетом месяцы и даже годы. К жажде больные с сахарным диабетом 2-го типа привыкают, а похудение расценивают как благо, как награду за бесконечную, пусть и вялую, борьбу с лишним весом. Поэтому высокий уровень сахара в крови обнаруживается у больных с сахарным диабетом 2-го типа чаще всего совершенно случайно. При некомпенсированном сахарном диабете 2-го типа время работает против человека.
Если сахарный диабет 2-го типа становится неконтролируемым, болезнь быстро начинает наносить удар за ударом. Невнимание к своему здоровью, легкомысленное отношение в таких случаях могут обернуться тяжелыми осложнениями сахарного диабета 2-го типа.
ВОЗ предсказывает увеличение числа больных диабетом в мире на 122 % в течение ближайших 20 лет (с 135 до 300 миллионов). Это связано как с прогрессирующим старением населения, так и с "цивилизованным" образом жизни. В последние годы отмечается значительное «омоложение» сахарного диабета 2 типа и рост его заболеваемости среди детей.
Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием. Характеризуется большой концентрацией семейных форм болезни, значительным влиянием на его манифестирование факторов окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни.
Примерно 15% больных СД 2 имеют нормальную массу тела, остальные страдают ожирением. Иными словами, тучность и диабет почти всегда идут рука об руку.
ФАКТОРАМИ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ:
• ожирение, особенно висцеральное. К счастью, этот фактор может быть нейтрализован, если человек, сознавая всю меру опасности, будет усиленно бороться с избыточным весом и победит в этой борьбе.
• сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников. Считается, что если диабетом болели ваши отец или мать, то вероятность того, что вы тоже заболеете, составляет примерно 30%. Если же болели оба родителя, то вероятность вашей болезни составляет порядка 60%.;
• малоподвижный образ жизни. СД-2 вполне обоснованно называют болезнью цивилизации;
• особенности диеты - высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки; 
• переедание, особенно злоупотребление углеводистой пищей приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии. Вследствие этого уменьшается не только способность специфических клеточных рецепторов взаимодействовать с инсулином, но и количество циторецепторов для инсулина в периферических тканях. Таким образом происходит снижение биологического эффекта инсулина и усиление гипергликемии;
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца;
• этническая принадлежность: афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и др. (особенно при смене традиционного образа жизни на «западный»);
• возраст больше 65 лет - среди взрослых распространенность сахарным диабетом 2 типа составляет 10 %, среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. Есть мнение, что при увеличении возраста на каждые десять лет вероятность заболевания диабетом повышается в два раза. Значительная часть лиц, постоянно проживающих в домах престарелых, страдает различными формами диабета, В то же время, по некоторым данным, наследственная предрасположенность к диабету с возрастом перестает быть решающим фактором. Как показали исследования, если диабетом болел один из ваших родителей, то вероятность вашего заболевания — 30% в возрасте от 40 до 55 лет. а после 60 лет — всего 10%;
• стресс как провоцирующий фактор. Особенно следует избегать нервного и эмоционального перенапряжения лицам с отягченной наследственностью и имеющим избыточный вес.
Причины и патогенез развития диабета I и II типов принципиально различны
Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность.
В основе 2-го типа заболевания лежит снижение чувствительности тканей к действию инсулина – инсулинорезистентность и секреторный дефект β-клеток.
Инсулинрезистентность - снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями. Инсулин на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах.
Инсулинрезистентность зависит от числа рецепторов на поверхности клеток. Рецепторы — это такие области на поверхности клеточной оболочки, которые реагируют на инсулин, циркулирующий в крови, и таким образом сахар и аминокислоты получают возможность проникать в клетку.
 Кроме того, надо учитывать, что инсулинорезистентность развивается на фоне секреторной дисфункции бета-клеток. Секреторная дисфункция бета-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует. 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно и в тоническом режме. Несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется.
Поддержанию гиперинсулинемии (а, следовательно, инсулинрезистентности) при сахарном диабете II типа способствует также изменение секреции некоторых гастроинтестинальных гормонов.
Следствием гиперинсулинемии являются:
1. снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов
2. снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность).
У части больных сахарный диабет II типа может развиться из-за поступления в кровоток неактивного гормона в результате полного отсутствия или понижения активности фермента, катализирующего так называемый ограниченный протеолиз проинсулина, т.е. отщепление от его молекулы С-пептида. Не связанный циторецептором инсулин не может проявить своего действия, и глюкоза не утилизируется клеткой.
Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % - улиц с сахарным диабетом 2 типа.
Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов(клеток печени) и портальной гиперинсулинемией (увеличением концентрации инсулина в печеночной системе) происходит увеличение производства глюкозы печенью. У большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа развивается гипергликемия натощак, которая выявляется, в том числе и на ранних этапах заболевания.
Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению бета-клеткок и у пациента могут появиться некоторые симптомы дефицита инсулина - похудение, при сопутствующих инфекционных заболеваниях кетоацидоз. Однако, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при сахарном диабете 2 типа практически всегда сохраняется.
Кроме повышения уровня глюкозы в крови, снижения способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу происходит также повышение мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот.
Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает увеличение их осмотического давления. Вследствие этого повышается потеря воды и солей через почки, что приводит к дегидратации (обезвоживанию) организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната.
У больного с сахарным диабетом развивается повышенная жажда, частое обильное мочеотделение, слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов.
Повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает гликозилирование белков и липидов(т.е. к молекулам белков и липидов присоединяется глюкоза). Происходит это пропорционально концентрации глюкозы. В результате гликолизироавния функционирование многих жизненно важных белков нарушается, и, как следствие, развиваются многочисленные патологические изменения в органах и тканях.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Следует заметить, что хроническое повышение сахара в крови некоторое время может не иметь таких типичных для диабета проявлений, как жажда или значительное увеличение суточного количества мочи. Часто только с течением времени пациенты обращают внимание на общую слабость, постоянно плохое настроение, зуд, участившиеся гнойничковые поражения кожи.
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение и другие компоненты метаболического синдрома.
Жалобы первое время , как правило, неспецифичны и мало выражены. Пациенты не предъявляют жалоб на снижение работоспособности, если для этого отсутствуют другие причины. Жалобы на жажду и полиурию редко достигают значительной выраженности.
Достаточно часто пациентов беспокоит кожный и влагалищный зуд, в связи с чем они обращаются к дерматологам и гинекологам. Более того, у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений сахарного диабета. Так, пациенты могут госпитализироваться в хирургические стационары с язвенным поражением ног (синдром диабетической стопы), обращаться в связи с прогрессирующим снижением зрения к офтальмологам (диабетическая ретинопатия), госпитализироваться с инфарктами, инсультами, облитерирующим поражением сосудов ног . И только тогда у них впервые обнаруживается гипергликемия. 
От реальной манифестации сахарного диабета 2 типа до постановки диагноза зачастую проходят многие годы (в среднем около 7 лет), потому первое обращение пациента с сахарным диабетом 2 типа за медицинской помощью очень часто происходит с лишком поздно - осложнения уже сформированы!
Причинами смертности и инвалидизации пациентов со вторым типом сахарного диабета в подавляющем большинстве случаем являются именно поздние осложнения диабета.
На сегодняшний день сахарный диабет в определенном смысле представляет собой неизлечимую болезнь .
Вполне естественно, что значение профилактики заболевания в подобной ситуации возрастает. Сен-Винсентская декларация (1989) констатировала, что сахарный диабет становится все более серьезной проблемой для здравоохранения европейских стран. Она затрагивает лиц любого возраста и приводит к длительной утрате здоровья и ранней гибели больных. Декларация призывает разработать и внедрить комплексные программы диагностики, профилактики, лечения диабета и его осложнений; при этом все затраты окупятся благодаря значительной экономии человеческих и материальных ресурсов.
С сожалением приходится констатировать, что вопросу профилактики сахарного диабета типа 2 уделяется очень мало внимания.
 Между тем недавно проведенные исследования по профилактике диабета (Diabetes Prevention Study) показали, что достаточно умеренного снижения веса у больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), чтобы значительно уменьшить процент ее перехода в сахарный диабет [3]. Ежегодно у 1,5-7,3% лиц с НТГ развивается сахарный диабет типа 2, а гликемия натощак /5,6 ммоль/л повышает риск перехода НТГ в сахарный диабет типа 2 в 3,3 раза.
Разрабатывая меры по профилактике сахарного диабета типа 2, следует учитывать, что ожирение и инсулинорезистентность являются важнейшими причинами нарушения толерантности к глюкозе и секреторной дисфункции β-клеток. Развивающаяся при этом гиперинсулинемия — не что иное, как компенсаторный ответ организма на инсулинорезистентность и в то же время немаловажный фактор развития артериальной гипертензии и атеросклероза. Концепцию профилактики сахарного диабета типа 2 необходимо строить, исходя из особенностей патофизиологии НТГ, и, естественно, следует избегать продуктов и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина.
Снижение веса всего лишь на 5-10 кг приводит у таких больных к улучшению показателей глюкозы крови, а в ряде случаев и к их полной нормализации. Низкокалорийная пища и физическая активность являются тем фундаментом, на котором строится лечение сахарного диабета типа 2. Но многие больные пренебрегают этими мерами, обрекая себя на длительную декомпенсацию и соответственно на развитие поздних осложнений. Достаточно сказать, что инфаркт миокарда встречается у больных сахарным диабетом типа 2 в 3 раза, инсульт — в 2-3 раза, а риск ампутации конечности — в 40 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Диабетическая слепота приобрела медико-социальную значимость.
Но все эти осложнения можно предотвратить или отсрочить, если держать под контролем и корректировать уровень гликемии.
| 
